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Discussion

Discussion

Dans la recherche de Tasaki (526) en 1991, chez 300 patients, il a trouvé des déplacements méniscaux en distribution presque identique à celle de ma recherche. (18%, en position supérieure, nous 13.9%) (23.9% disques déplacés unilatéralement, ici 23%) (49.2% déplacés bilatéralement, nous 49.2%). Les déplacements antéro-latéraux et antérieurs étaient aussi les plus fréquents dans nos 2 recherches. Sa table du placement en latéralité était plus complexe que celle que nous avons utilisée. Nous avions 2 patients avec déplacement postérieur et eux 3. Ils n’ont trouvé aucune relation significative entre les sexes et la prévalence d’aucune position méniscale et nous non plus. Il conclut donc et nous aussi, que la prédominance féminine chez les patients symptomatiques peut indiquer qu’une inflammation chronique et la douleur associée avec le déplacement méniscal se développent plus fréquemment pour les femmes que pour les hommes.

Dans notre étude, nous n’avons pas réussi à trouver une corrélation significative entre douleur – déplacement méniscal et épanchement liquidien ou effusion dans les IRM en T2. M4 épanchement liquidien droit + M8 épanchement liquidien gauche + C27 douleur + déplacement méniscal (horloge M1, M3, M12, M14) et pas plus si on ajoutait la réductibilité M2 –M13). Cela répond à la question que se posait Tasaki en 1996 en en disant qu’une recherche ultérieure entre déplacement méniscal et la douleur devrait être effectuée. Ainsi le dérangement méniscal à l’ATM n’est pas toujours associé à des signes ou symptômes avec son groupe témoin.

Dans la recherche de Schmitter (472) en 2004, il a plutôt tenté d’étudier un groupe de 61 patients sur 104 avec douleur myofaciale et une ouverture buccale limitée comparés à 25 patients avec douleur myofaciale mais sans ouverture buccale limitée. Il y résuma que l’arthrographie présente une spécificité de 0,80 et une sensibilité de 0,90 ce qui représente de meilleurs résultats que pour l’IRM pour le diagnostique du déplacement méniscal antérieur mais que l’arthrographie est très envahissante et unilatérale dans sa démarche et que la performance entre-observateurs (Kappa) est moins bonne que pour l’IRM qui est non-envahissante et peut être performée bilatéralement simultanément. Tasaki et Westesson ont quant à eux, démontré que l’IRM est précise à 95% pour l’évaluation de la position du disque articulaire et à 93% pour l’évaluation des changements osseux, et ce, sans radiation.

Schmitter a trouvé une association statistique significative entre l’IRM et l’ouverture buccale limitée mais aucune association entre le diagnostic clinique de RDC/TMD et l’ouverture buccale limitée.

Dans ma recherche, les personnes dont l’ouverture buccale est limitée (n=21) ont un déplacement méniscal plus grand que celles dont l’ouverture est normale, et cette constatation est vraie autant aux pôles internes et externes qu’à l’ATM droite et gauche. Alors cela est en conformité avec les résultats de Schmitter.

Dans la recherche de Rohkala (381) en 2004, ils ont trouvé que la seule variable qui semblait toujours augmenter le risque de DTM était le surplomb horizontal excessif et que les filles semblaient être plus susceptibles de développer un DTM que les garçons.

Dans ma recherche, j’ai aussi trouvé que les femmes présentaient un déplacement méniscal plus sévère en moyenne que les hommes; ceci est vrai aussi bien en pôles interne ou externe et autant à gauche qu’à droite (moyenne de 10.04hres à 10.64 pour les variations l’horloge des femmes et de 11.35hres à 11.76 pour les hommes). Pour ce qui est du surplomb horizontal C4, cela ne semblait pas avoir de corrélation significative.

Stringert (509) en 1986 et Kwon (263) en 2013 arrivent à la conclusion que les classes dentaires et occlusales étaient non significatives. Cela conforte ma propre conclusion à cet égard dans ma recherche.

Pour ma part, j’ai trouvé 2 disques perforés sur les 244 joints étudiés. Touré (541) en a trouvé 10 sur 74 (14%), Nanmark (351) 41%, Stratman (508) 27%, Flygare (129) 40%, Brussel (47) aucun sur 60 étudiés.

Kurita (260) en 2007, ont tenté d’évaluer 49 patients à long terme (sur 8 ans) avec ces désordres : douleur courante à l’ATM, bruits aux ATM, ouverture buccale limitée. Ils ont trouvé que les patients symptomatiques à un très jeune âge ou qui avaient un disque non-réductible étaient les plus susceptibles d’avoir des signes et symptômes cliniques récurrents ou persistants à l’ATM après les 8 années. D’où ma réflexion sur l’importance des IRM pour un meilleur diagnostique et sur l’observation complète des variables cliniques et radiologiques réunies dans ma recherche pour, à tout le moins, prévenir patients et/ou parents de ces dommages permanents ou non.

Manfredini(304) en 2008, a fait une étude, sans groupe témoins, chez 116 patients avec IRM. Mon étude aussi était sans réel groupe témoin.

Dans ma revue de littérature, j’ai aussi subdivisé les articles relatifs à l’IRM à leurs critères plus spécifiques de recherche, soit par rapport aux tissus durs, tissus mous, position du condyle, hypermobilité du joint, et croissance condylaire. L’analyse statistique des résultats autre que celle des prévalences-fréquences s’est avérée pauvre et non-significative.

Ahmad, Hollender (6) en 2009, cherchent à établir la fiabilité des différentes images soit le panoramique, l’IRM et le CBCT. Pour l’ostéo-arthrite, le kappa était pauvre soit 0.16, pour l’IRM K=0.46, et proche du seuil d’excellence pour le CBCT, K=0.71. Pour les déplacements méniscaux avec réduction l’IRM (K=0.78) et pour les déplacements méniscaux sans réduction K=0.94. Pour l’effusion, l’IRM présentait un K de 0.64. Donc le pourcentage global de l’ostéo-arthrite était de 19% pour le panoramique, 59% pour l’IRM et 84% pour le CBCT. Pour le déplacement méniscal, la sensibilité et la spécificité étaient de :

De la même façon dont nous avons discuté plus tôt de douleur et déplacement méniscal, Westesson (574) en 1992, s’est attardé à trouver une relation entre douleur et effusion (épanchement liquidien) à l’IRM. Il a démontré que les effusions à l’ATM arrivent surtout dans les joints avec déplacements du disque et sont fortement associés avec les douleurs à l’ATM.

Alors que Murakami (341), en 1996, ne trouve pas de différence significative entre la douleur et son intensité et la présence de signal élevé à l’IRM.

Takahoshi (521) en 1999 a étudié les niveaux de protéines dans le fluide des joints de 26 patients avec dérangement interne et ostéo-arthrose. L’effusion était présente dans 80% des cas symptomatiques contre 38.5% pour les joints non-symptomatiques. Ils conclurent que les données disaient que les joints douloureux démontrent plus souvent de l’effusion sur les IRM et que cela pouvait donc être relié à des changements inflammatoires.

Rudest, Emshoff (448), en 2001, ont pour leur part conclu que la douleur comme telle, n’est pas fiable pour prédire un dérangement interne ou de l’effusion ou les 2.

Güler (159), en 2005, a pour sa part conclu que la douleur aux ATM n’était pas reliée à l’effusion perçue à l’IRM, mais que les joints douloureux démontrent le plus souvent de l’effusion. Même conclusion pour Farina (125) en 2008.

Costa et collègues (75) ont réussi à trouver une corrélation probante entre maux de tête et effusion. Pour nous, C40 (maux de tête) M4-M8 et cela s’est avéré probant mais seulement pour l’épanchement côté droit soit M4.

Dans ma recherche, nous n’avons pas trouvé de lien significatif entre douleur (C27) et effusion droite ou gauche (M4-M8).

En 2000, Ramelsberg (406) a étudié les espaces articulaires et a conclu qu’il semblait y avoir une corrélation de diminution de l’espace articulaire avec l’âge qui augmente mais non-significative dans sa recherche. Il a aussi trouvé que différents stages de déplacement discal sont associés à des changements de position condylaire et sont influencés par le diagnostic du joint controlatéral.

Nous avons prouvé dans cette recherche qu’effectivement il y a une corrélation statistique significative. (p˂.05) entre l’âge et le fait que l’espace articulaire se rétrécissait avec celui-ci. (Âge ↑, M15↓ M18↓). De même que lorsque l’horloge diminue i.e et que le déplacement discal antérieur augmente, i.e. s’éloigne de la normale, l’espace articulaire se rétrécit. Cela est statistiquement significatif pour les 2 côtés gauche et droite de même que pour l’horloge moyenne. On peut donc tirer la conclusion qu’effectivement les positions condylaires sont influencées par le joint controlatéral.

Dans les articles de Pellezoni (386), Farella et Michelotti (123), Masi (314), ils n’ont pas trouvé de lien spécifique entre les occlusions croisées et les DTM. Dans ma recherche, aucun lien n’a pu être établi non plus. Il en fut de même pour les différentes classes d’Angle et le surplomb horizontal. Par ailleurs, plus le surplomb vertical augmente, on a observé que la sévérité du déplacement discal diminue. Et cela respecte ce que l’on trouve dans la littérature au sujet des classes II div. II Granilly (142), Katsoulis (224), thèse de Zuaiter (596).

Pour ce qui est des asymétries à l’œil nu ou avec les mesures de Habet et/ou Kjeliberg, les résultats se sont révélés non-significatifs dans cette recherche-ci. Je suis plutôt en accord que ces ratios et ces observations, lorsque calculés avec un CBCT (3D), devraient s’avérer beaucoup plus pertinents, (Van Elslande (557). Mais étonnamment, les travaux de Fuentes (132) en 2011 et de Zudlom (285) sont arrivés à la conclusion, i.e. que l’orientation du crâne durant l’acquisition des images n’influençait pas de façon significative les mesures linéaires effectuées. Puis finalement, en 2012, les travaux de Yang-Vico (585), ont réussi à trouver une asymétrie significative statistiquement (p˂0,05 dans les hauteurs verticales, les plans sagittal et coronal, de patients avec DTM dans des radiographies 3D-CT. Donc ils ont déduit qu’une asymétrie condylaire en largeur, en hauteur et en longueur était un facteur commun des patients avec DTM.

Le rôle de l’occlusion comme tel n’a pas été rapporté comme statistiquement probant au fil des années. Je dois avouer que ma recherche s’aligne fort bien avec ces conclusions.

En 2001, Sonneson (495) a étudié les DTM en relation avec la posture de la tête et l’occlusion. Il a trouvé que les DTM corrélaient avec la colonne cervicale supérieure vers l’avant et une angulation cervicale augmentée donc ˂ CV diminué). Ces statistiques de l’angle CV se sont aussi avérées probantes dans ma recherche.

Dans ma recherche, le bruxisme n’était associé significativement qu’à un diagnostic d’ostéochondryte dissécante à l’ATM droite seulement donc non pertinent réellement cliniquement (C43 avec M7), avec C25 déviation à droite, et C34 (donc ATM gauche PTER.I).

Lors de la palpation musculaire, on a observé que les muscles ptérygoïdiens externes, les temporaux antérieurs (palpés à l’apophyse coronoïde à l’intérieur de la bouche) et les ptérygoïdiens internes étaient les muscles les plus douloureux lors de DTM. Stiesch-Scholz (505) est arrivé à la même conclusion en 2003.

Fuentes (134) en 1996 a rapporté que 68% de jeunes adultes de 19 à 24 ans dans son étude avaient une altération du triangle hyoïdien, donc dans ma recherche 57.5% des patients avaient aussi une altération, dont 23% étaient inversés donc négatifs et 34% au-dessus de la norme maximale de 7mm.

Par contre en 2007, Andrade et ass. (29), ont comparé un groupe de patients avec DTM et un groupe contrôle et ils ont trouvé que la position de l’os hyoïde n’apparaissait pas différente entre les 2 groupes.

Toujours selon Fuentes (134), la distance entre C0 et C1 était altéré dans 48% des cas (˂4mm dans 15% des cas et ˃ 9mm dans 33%). Bernhardt (39) a trouvé des liens intéressants entre des prévalences d’acouphènes dans la population de volontaires et douleurs à la palpation musculaire, douleur à l’ATM, douleur à l’ouverture buccale, mais pas avec l’ouverture buccale limitée. Au contraire de moi qui ai trouvé plus de cas avec problèmes d’acouphènes et qui avaient une ouverture buccale limitée.

Tulberg et ass. (545) ont essayé de voir les effets à long-terme d’un traitement des patients DTM avec acouphènes. Si avec le traitement les patients se sont rapidement amélioré, et pour ceux qui n’ont pas reçu de traitement se sont majoritairement empiré, ce fait intéressant étant que le côté gauche semblait légèrement plus fréquemment atteint que le côté droit et que j’ai aussi noté ce fait dans ma recherche au point de souligner qu’il aurait été intéressant d’ajouter la variable gauche ou droite dans ma recherche puis il a trouvé un angle ˂ CV altéré à 40% des cas (˂96° angle CV dans 30% des cas et ˃ 106° dans 10% des cas). Dans ma recherche ˂ CV était altéré chez 56 (45.9%) patients (˂ 96° chez 42 (34.4%) du cas et ˃ 106° chez 14 (11.5%) patients). Donc les pourcentages sont fort similaires.

Tous comme Visher (564 et 482) et Sholz (505), j’ai trouvé que les patients avec DTM se plaignaient d’une façon statistiquement probante de douleur au cou. Alkofide (13) en 2007 avait trouvé une corrélation significative entre les occlusions associées et les angles crânio-cervicaux mais pas avec le chevauchement, ni avec l`âge et le genre.

En 2009, Mathius (315) a étudié l’angle crânio-cervical, la mesure C0-C1, la courbure cervicale et la position de l’os hyoïde chez 30 individus avec et sans symptômes à l’ATM avec IRM. Il trouva des différences significative entre C0-C1 chez les patients DTM et chez les non-symptomatiques, mais pas pour C1-C2, position de l’os hyoïde et l’angle CV. Cela diffère donc un peu de ma recherche, puisque nous avons trouvé des corrélations significatives de l’˂ CV et des mesures C0-C1 avec la sévérité du déplacement méniscal. Garcia (138) en 2012, de son côté, arriva à la conclusion que l’angle ANB, la courbure cervicale, et la distance C0-C1 étaient co-reliées et ce, de façon statistiquement significative. Rocabado, Armijo-Olivia, Maya (369), Rocabones (150), Harpick (185) corroborèrent aussi les relations entre les altérations de la posture et la sévérité des DTM.

Erlandsson (121) avait observé 200 patients avec DTM, comparés à un groupe contrôle de 45 patients. Il avait trouvé que 59% des patients avec DTM se plaignaient d’acouphènes contre 26% dans le groupe témoin. Dans ma recherche, 24.6% des patients se plaignaient d’acouphènes.

D’ailleurs Toung (591) avait trouvé que l’os hyoïde était plus bas chez les patients apnéens. Allhaija (14) avait pu relier la position de l’os hyoïde à l’angle ANB et au sexe. Plusieurs recherches ont aussi tenté de comprendre la position antéro-postérieure de l’os hyoïde et c’est une variable qui avait pu être ajoutée de façon intéressante à notre recherche (Juliano (215), Jena (212), Verna (561)).

Une autre façon de calculer la position de l’os hyoïde que celle de Rocabado utilisée dans ma recherche a été décrite par Machado et Crispo (293) en 2012. Ils conclurent que la déglutition atypique altérait aussi la position de l’os hyoïde. Par contre Karocay (222), Delpo (89) ont trouvé des mesures plus similaires aux miennes en regard de la position verticale de l’os hyoïde dans leurs recherches.

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