Questionnaire médical sécurisé
Les dossiers dentaires sont considérés comme faisant partie des soins aux patients. Les dossiers dentaires sont protégés par la loi et le secret professionnel et sont conservés à la clinique dentaire. Seuls le dentiste et le personnel dentaire peuvent accéder aux dossiers dentaires du patient. Les patients ont le droit d'accéder à leurs informations et de les corriger.
Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé
Liste de mes médecins généralistes, médecin spécialiste, pharmacien, autre
Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé que mon dossier dentaire sera conservé au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
Signature:Réservé au dentiste
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.
Signature:Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.