Questionnaire médical sécurisé

Renseignement sur le patient

Nom du (de la) patient

Prénom du (de la) patient(e)

Courriel du (de la) patient(e)

Adresse

Adresse et appartement

Ville

Code postal

Téléphone domicile

Téléphone cellulaire

Téléphone bureau

Poste

Date de naissance

Année

Mois

Jour

Numéro d’assurance maladie

Expiration

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent

OR guardian

Référé par Raison de la visite

Responsable des honoraires

Lui-même

Oui

Non

Nom du (de la) responsable

Prénom du (de la) patient(e)

Adresse

Adresse et appartement

Ville

Code postal

Téléphone domicile

Téléphone cellulaire

Téléphone bureau

Poste

Antécédents médicaux

Antécédents dentaires

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Votre enfant est-il en période active de croissance?

Oui

Non

Votre enfant semble-t-il avoir atteint sa période de puberté?

Oui

Non

Filles seulement

Les menstruations ont-elles débutées? Si , depuis combien de temps?

Oui

Non

Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répond.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

Questionnaire médical sécurisé

Questionnaire d'inscription confidentiel

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Filles seulement

Réservé au dentiste