Questionnaire médical sécurisé

Renseignement sur le patient

Homme

Femme

Nom du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Courriel du (de la) patient(e)*

Êtes-vous bénéficiaire d'un programme d'aide sociale au Québec?

Oui

Non

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Ville*

Code postal*

Téléphone domicile

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Poste

Date de naissance

Année*

Mois*

Jour*

Numéro d’assurance maladie

Expiration

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent

OU du tuteur

Référé par Raison de la visite

Responsable des honoraires

Lui-même*

Oui

Non

Nom du (de la) responsable

Prénom du (de la) responsable

Adresse

Adresse et appartement

Ville

Code postal

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Poste

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Renseignement sur le patient

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Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Réservé au dentiste